地域包括ケアシステムでは、医療・介護・予防・住まい・生活支援を、本人の暮らしに合わせてつなぐことが重要です。短期集中予防サービスは、生活上の困りごとの改善を目指す支援です。その成果を日常生活につなげるには、サービスの入口から終了後までを見通した連携が欠かせません。
地域包括支援センターを起点にする
市町村や地域包括支援センターへの相談を入口に、要支援認定や基本チェックリストの結果、本人の希望などを踏まえて介護予防ケアマネジメントを行います。「また買い物に行きたい」「自分で食事を作りたい」といった生活上の目標を共有し、短期集中予防サービスが適切かを検討します。
専門職が目標を共有する
サービスの実施中は、本人の課題に応じてリハビリテーション職や管理栄養士、歯科衛生士などの専門職が関わります。地域包括支援センターや担当の介護支援専門員とも支援経過を共有し、身体機能の変化だけでなく、目標とした生活行為ができるようになったかを確認します。
終了後の活動につなぐ
短期集中予防サービスは、期限のある支援です。終了後も本人に合った活動を続けられるよう、地域の体操教室や通いの場、必要に応じた生活支援・介護サービスにつなぎます。支援の終了をゴールにせず、日々の暮らしで成果を生かせるようにすることが大切です。
STARTWELLで日常の健康管理を支える
短期集中の支援が終わった後、「活動を続けられているか」「生活リズムに変化はないか」を振り返る選択肢として、STARTWELLがあります。スマートウォッチによる歩数・睡眠の記録、レポート、スタッフの定期訪問を組み合わせ、日々の様子を継続して確認できます。
本人や家族が健康状態に目を向けるきっかけになり、訪問時にはデータだけでは分からない暮らしの様子も確かめられます。地域の支援者と連携して活用する際は、本人の同意を得て、共有する情報と連絡方法を決めておくとよいでしょう。
まとめ
短期集中予防サービスを地域包括ケアに生かすには、対象者の把握、専門職による支援、終了後の地域活動をつなぐことが重要です。そこにSTARTWELLの健康データと定期訪問を組み合わせることで、サービス終了後も本人の暮らしに目を向ける接点をつくれます。地域に合った連携モデルの一つとして、STARTWELLの活用をご検討ください。
※STARTWELLは、病気の診断・治療・予防を目的とするものではありません。本記事は一般的な情報提供を目的としており、医師などの専門家による診断や助言に代わるものではありません。
ナースアンドクラフト株式会社 広島県呉市大崎下島を拠点に、訪問看護・予防医療・デジタルヘルスを組み合わせた地域医療インフラの構築に取り組んでいます。 2026年 ASEANハイレベル会合登壇｜2024年 アジア健康長寿イノベーション賞 テクノロジー＆イノベーション部門 大賞受賞